| 《团体保险被保险人健康告知书》 |
 投保人名称 |
| 应与投保书的填写一致。 |
| 投保书号码 |
| 指投保书的排列顺序号码，客户可不填。由客户服务人员负责填写。 |
| 姓名、性别、出生日期 |
| 须与有效证件一致。 |
| 年龄（周岁） |
| 须为实足周岁年龄。 |
| 婚姻状况、是否吸烟、国籍 |
| 如实填写即可。 |
| 证件类型 |
| 指成年人（16周岁及以上）的身份证、护照及军官证，未成年人（16周岁以下）的指出生证。请准确填写相应证件号码。 |
| 如为居民身份证，客户性别、出生日期必须与其身份证号码一致。身份证号码为15位的末尾单数为男性，双数为女性，第7位至第12位代表出生日期；身份证号为18位的则倒数第二位单数为男性，双数为女性，第7位至第14位代表出生日期。 |
| 如为居民身份证以外的其他证件号码，请在其他处注明证件类型，并将证件号码填写在后面的方格内。 |
| 现任职位、工作内容、加入团体时间 |
| 如实填写即可。 |
| “被保险人健康告知”多项、被保险人栏中“曾被拒保、延期、加费、附加条件承保、限额承保，或未接受以上承保条件而撤销投保申请”一项 |
| 均需要客户如实填写，并在后面相应的方格内打√。 |
| 说明栏 |
| 在“被保险人健康告知”中、被保险人栏内“曾被拒保、延期、加费、附加条件承保、限额承保，或未接受以上承保条件而撤销投保申请”中告知有“是”，需填写此栏内容。请注明编号并详细说明，说明内容包括：患病时间、治疗医院、患何种疾病、治疗情况、现身体状况等；如能提供病历及相关资料，请将复印件附于投保书中。 |
| 被保险人/法定监护人签名 |
| 若被保险人为18周岁（含18周岁）以上的成年人，则必须由其本人亲笔签字。 |
| 若被保险人为18周岁以下的未成年人，需由其法定监护人本人亲笔签字。 |
| 日期 |
| 指填写此健康告知的日期，且必须与投保书中的投保日期一致。 |